Formulaire d’alerte urgente – Fuite de gaz ou de pétrole

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie / Ministère de l’Environnement ..................................................... : Établissement / Service

Formulaire d’alerte urgente Fuite de gaz ou de pétrole

___N° de l’alerte : .......... / U.A / 20 .......... Date et heure du signalement : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Lieu de l’incident

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Qualité / Fonction - ..................................................... : Téléphone -

**: Détails de l’incident .2** Type de fuite : ☐ Gaz ☐ Pétrole - .......... : Lieu de la fuite : ☐ Installation énergétique ☐ Pipeline ☐ Véhicule ☐ Autre - .......... Heure de la découverte : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Quantité estimée (si possible) -

**: Mesures initiales prises .3** Isolement de la zone ☐ Arrêt de la source de fuite ☐ Alerte des équipes d’intervention ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Risques potentiels .4** Risque d’explosion / incendie ☐ Pollution environnementale ☐ Menace pour la santé des personnes ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Observations .5** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Signatures .6** Déclarant : ..................................................... (Signature) - Réceptionnaire : ..................................................... (Signature et cachet) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20