Demande d’autorisation pour l’impression ou la distribution de publications médiatiques

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation pour l’impression ou la distribution de publications médiatiques

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Entité requérante ..................................................... : Nom de l’organisme de presse / entité organisatrice Statut juridique : ☐ Établissement médiatique ☐ Association ☐ Société ☐ Individu ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur la publication Type de publication : ☐ Journal ☐ Magazine ☐ Brochure ☐ Guide ☐ Bulletin ☐ Autre ..................................................... : Titre de la publication Langue de publication : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue .......... : Nombre d’exemplaires à imprimer ..................................................... : Lieu d’impression Zone de distribution : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale Mode de distribution : ☐ Directe ☐ Points de vente ☐ Gratuite ☐ Autre

: Objectif de la publication Information ☐ Sensibilisation ☐ Culturel ☐ Commercial ☐ Politique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Exemplaire de la publication ☐ Plan de distribution ☐ Attestation d’impression (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que tous les règlements .en vigueur, et à ne pas diffuser de contenu contraire à la loi ou à l’ordre public

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement