Formulaire de demande d’agrément en tant que Responsable de Sécurité Industrielle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction de l’Énergie de la wilaya de

Formulaire de demande d’agrément en tant que Responsable de Sécurité Industrielle dans une entreprise énergétique

___N° de la demande : .......... / R.S.I / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entreprise .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - .......... : Activité : ☐ Hydrocarbures ☐ Électricité ☐ Gaz ☐ Mines ☐ Autres - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal -

: Informations sur le candidat à l’agrément .2 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - .......... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Diplôme(s) - Expérience professionnelle en sécurité : .......... années - ..................................................... : Formations / attestations -

: Pièces jointes .3 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Curriculum Vitae du candidat ☐ Copies des diplômes et attestations de formation ☐ Attestation d’expérience en sécurité industrielle ☐ Décision de nomination interne de l’entreprise ☐

: Déclaration .4 ..................................................... L’entreprise sollicite l’agrément de M./Mme en qualité de **Responsable de Sécurité Industrielle**, chargé(e) du suivi et de la mise en œuvre .des programmes de prévention et de sécurité au sein de l’entreprise

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le représentant légal de l’entreprise : ..................................................... (Signature et cachet)