Déclaration de blessure survenue en compétition

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Club / Organisme organisateur N° de la déclaration : COMPETITION-INJURY-DECLARATION-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Déclaration de blessure survenue en compétition 📄

: Informations sur le sportif 🔹

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Club / équipe - Discipline sportive : ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ - .................... : Autre

: Détails de la blessure 🔹

Date de la blessure : ___ / ___ / 2025 - .................... : Lieu de l’incident : ☐ Terrain ☐ Salle ☐ Piste ☐ Autre - Type de compétition : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale ☐ Internationale - .................... : Nature de la blessure : ☐ Musculaire ☐ Osseuse ☐ Articulaire ☐ Autre - .................... : Zone touchée : ☐ Membre supérieur ☐ Membre inférieur ☐ Tête ☐ Autre - : Circonstances - ..................................................................................... .....................................................................................

: Intervention médicale 🔹

Premiers soins sur place ☐ - Transfert vers une structure médicale ☐ - Rapport médical initial joint ☐ - Arrêt d’activité pour : ............ jour(s) / semaine(s) / mois ☐ -

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Certificat médical initial ☐ Rapport de l’arbitre ou de l’organisateur ☐ Photos ou vidéo (le cas échéant) ☐ Déclaration du coach ou du responsable technique ☐

: Déclaration 🔹

Je soussigné(e) certifie l’exactitude des informations ci-dessus et demande l’enregistrement de la .blessure dans le dossier médical ou d’assurance sportive

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Qualité : ☐ Sportif ☐ Parent ☐ Administratif ☐ Entraîneur Signature