Formulaire d’affiliation – CNAS

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire d’affiliation

: Type d’affiliation 🔹 ...................... : Travailleur salarié ☐ Employeur ☐ Affilié à titre particulier ☐ Autres ☐

: Informations personnelles 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’état civil - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations professionnelles 🔹 ..................................................... : Profession / Fonction - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du registre de commerce (pour les employeurs) - ..................................................... : Nom de l’établissement (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) -

: Informations de sécurité sociale 🔹 ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - Nature de l’activité : ☐ Administrative ☐ Technique ☐ Commerciale ☐ Sanitaire ☐ Autres - ...................... : ...................... : Nombre de salariés (pour les employeurs) -

: Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance ☐ Attestation de travail ou contrat d’embauche ☐ Copie du registre de commerce (pour les employeurs) ☐ Certificat de résidence ☐ Photo d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)