Formulaire de demande de correction du lieu de naissance dans le passeport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de demande de correction des données du passeport

Objet : Correction d’une erreur dans le lieu de naissance du passeport biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ___Date de naissance : ___ / ___ / 19 ..................................................... : Lieu de naissance correct ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° du passeport ___Date de délivrance du passeport : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la correction de l’information **lieu de naissance** figurant dans mon passeport : biométrique, qui a été enregistrée comme suit

..................................................... : Lieu de naissance erroné ..................................................... : Lieu de naissance correct

: Pièces jointes Copie du passeport actuel ☐ Acte de naissance original (n°12) ☐ Carte d’identité nationale ☐ Autres documents justificatifs (le cas échéant) ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur