Formulaire de demande du bulletin

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice Direction du Casier Judiciaire National

Formulaire de demande du bulletin n°03 du casier judiciaire

___N° de la demande : .......... / C.J / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom - ..................................................... : Prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère - ..................................................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Mode de réception du bulletin .2** Retrait en personne ☐ Par e-mail ☐ Par représentant légal (avec procuration) ☐

**: Objet de la demande .3** Dossier administratif ☐ Dossier d’emploi ☐ Dossier de résidence ou visa ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité ou du passeport ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Procuration légale (si applicable) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande la délivrance du bulletin n°03 du casier judiciaire, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les procédures légales et à fournir tout document .complémentaire requis par les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’autorité compétente