Déclaration de perte de moyen de paiement

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Déclaration de perte de moyen de paiement ___N° de la déclaration : .......... / P.M / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

,Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : N° du compte bancaire ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

**: Déclare par la présente ce qui suit** Qu’en date du ___ / ___ / 20___, j’ai perdu le moyen de paiement suivant lié à mon compte bancaire :

Carnet de chèques ☐ Carte de retrait électronique ☐ Carte de paiement en ligne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de la perte** ___Date de la perte : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu probable de la perte - ..................................................... : Dernière utilisation connue - Déclaration faite auprès de : ☐ Banque ☐ Poste de police ☐ Autre -

**: Demande** Je sollicite la suspension immédiate du moyen perdu, ainsi que les mesures nécessaires pour .sécuriser le compte, avec possibilité de réémission selon les règles internes de la banque

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale en cas .d’utilisation frauduleuse passée ou future du moyen perdu

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Signature de l’agent chargé Cachet de la banque