Formulaire de demande de médiation dans un litige électronique entre vendeur et consommateur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Commerce et de la Promotion des Exportations ..................................................... : Organisme de médiation ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de médiation dans un litige électronique entre vendeur et consommateur

___N° de la demande : .......... / M.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom complet - Statut : ☐ Consommateur ☐ Vendeur ☐ Représentant légal - ..................................................... : N° de pièce d’identité / registre du commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur l’autre partie .2** ..................................................... : Nom / Dénomination commerciale - ..................................................... .Adresse du site web : www - ..................................................... : N° du registre du commerce (si disponible) - ..................................................... : E-mail ou moyen de contact -

**: Détails du litige .3** ___Date de la transaction : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Type de produit ou service - Montant de la transaction : .......... DZD - Mode de paiement : ☐ Carte ☐ Virement ☐ Espèces ☐ Autres - : Description du litige - ..................................................... ..................................................... .....................................................

**: Démarches déjà entreprises (si applicable) .4** Tentative de contact direct ☐ Réclamation auprès de la plateforme ☐ Demande de remboursement ou d’échange ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Type de médiation souhaitée .5** Règlement à l’amiable ☐ Intervention administrative ☐ Transmission à une commission spécialisée ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de la facture ou preuve de paiement ☐ Échanges électroniques ou captures d’écran ☐ Copie de l’annonce ou description du produit ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .7** Je certifie que les informations fournies sont exactes, et je demande l’intervention de l’organisme compétent pour résoudre le litige conformément à la législation algérienne. J’accepte les résultats de .la médiation ou les procédures légales qui en découlent

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’organisme compétent Cachet de l’administration