Formulaire de demande de carte professionnelle pour les agents de sécurité ou de gardiennage privé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de demande de carte professionnelle pour les agents de sécurité ou de gardiennage privé

___N° de la demande : .......... / C.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - ..................................................... : Niveau d’instruction - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre -

**: Informations sur l’entreprise ou l’organisme employeur .2** ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : Adresse du siège - ..................................................... : N° de l’agrément sécuritaire - ..................................................... : Nom du responsable administratif - ..................................................... : Téléphone administratif -

**: Nature des missions .3** Surveillance de sites ☐ Accompagnement de personnalités ☐ Contrôle des accès ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la pièce d’identité ☐ Copie du contrat de travail ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Deux photos d’identité ☐ Copie de l’agrément de l’entreprise ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .5** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, je m’engage à respecter la réglementation relative à l’activité de sécurité privée, à utiliser la carte professionnelle dans le cadre .légal prévu, et à assumer l’entière responsabilité en cas d’infraction ou de mauvaise utilisation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Agent de sécurité ☐ Représentant de l’entreprise ☐ Autre

Signature Cachet de la direction compétente