Déclaration de production de déchets spéciaux ou dangereux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Environnement et des Énergies Renouvelables ___________ : Direction de l’Environnement de la Wilaya Commission de gestion des déchets spéciaux / Inspection sanitaire / Industrie

Déclaration de production de déchets spéciaux ou dangereux 📘

I. Informations sur le producteur ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - .................................... : N° de la carte d’identité / Registre de commerce - ................................................................. : Adresse complète - ................................................................. : Téléphone / E-mail - .......... : Activité principale : ☐ Industrielle ☐ Médicale ☐ Artisanale ☐ Autre -

II. Description des déchets produits : Type de déchets - Chimiques (solvants, acides, bases…) ☐ Médicaux (aiguilles, déchets biologiques…) ☐ Industriels (huiles usées, boues, métaux lourds…) ☐ Radioactifs (faible activité) ☐ ............................................................ : Autres ☐

Quantité moyenne produite : .......... kg / mois - Fréquence de production : ☐ Quotidienne ☐ Hebdomadaire ☐ Mensuelle - .......... : Mode de stockage temporaire : ☐ Conteneurs sécurisés ☐ Chambres froides ☐ Autre - .......... : Risques associés : ☐ Toxicité ☐ Inflammabilité ☐ Contamination biologique ☐ Autre -

III. Gestion prévue des déchets Mode d’élimination : ☐ Incinération ☐ Traitement spécialisé ☐ Exportation agréée ☐ Autre - ..................................................... : Prestataire de traitement (si externe) - Traçabilité prévue : ☐ Registre interne ☐ Bordereaux de suivi ☐ Plateforme numérique -

IV. Engagement du déclarant : Je m’engage à Respecter la réglementation relative aux déchets dangereux ☐ Assurer le stockage, le transport et le traitement selon les normes en vigueur ☐ Collaborer avec les services techniques pour le suivi et le contrôle ☐ Fournir toute information complémentaire demandée ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du déclarant Cachet de l’établissement / de l’entreprise (le cas échéant)