Demande d’intervention de la protection civile dans un quartier

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ___N° de la demande : ............ Date : ___ / ___ / 20

Demande d’intervention de la protection civile dans un quartier 📄

..................................................... : À Monsieur/Madame )Chef de l’unité de la protection civile / Directeur de la protection civile de wilaya(

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - Adresse : Quartier ..................................................... - ..................................................... Commune ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Email (le cas échéant) -

Soumets la présente demande pour une intervention urgente / préventive de la protection civile dans : le quartier mentionné ci-dessus, pour les raisons suivantes

: Nature de l’intervention demandée 🔹

Fuite de gaz suspectée ☐ Risque d’effondrement de bâtiment ou mur ☐ Présence de matériaux inflammables ☐ Incendie ou dégagement de fumée ☐ Sauvetage d’une personne ou d’un animal ☐ Assainissement ou pompage d’eau ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Détails du site 🔹

..................................................... : Adresse exacte - ..................................................... : Point de repère le plus proche - ___Date d’apparition du problème : ___ / ___ / 20 - Autres services déjà informés ? ☐ Oui ☐ Non - Intervention antérieure enregistrée ? ☐ Oui ☐ Non -

: Observations complémentaires 🔹

..................................................... - ..................................................... -

Je sollicite une intervention dans les plus brefs délais afin de garantir la sécurité des habitants et des .biens. Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature