Déclaration sur l’honneur d’annulation d’une carte d’identité biométrique précédemment délivrée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Déclaration sur l’honneur

Objet : Annulation d’une carte d’identité biométrique précédemment délivrée

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité précédente ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare sur l’honneur demander **l’annulation de la carte d’identité biométrique précédemment : délivrée**, pour les raisons suivantes

Perte de la carte et impossibilité de la retrouver ☐ Détérioration de la carte et inutilisabilité ☐ Délivrance d’une nouvelle carte avec données mises à jour ☐ Double délivrance ou erreur administrative ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je m’engage à ne plus utiliser la carte précédente après cette déclaration, et j’assume l’entière .responsabilité légale en cas de non-respect

: Pièces jointes Copie de l’ancienne carte (si disponible) ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée