Déclaration sur l’honneur d’absence de conflit familial

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Déclaration sur l’honneur

Objet : Absence de conflit familial dans le cadre d’une demande de passeport

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Époux(se) ☐ Tuteur légal ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare sur l’honneur, en toute sincérité et sous peine de poursuites, qu’aucun conflit familial ou judiciaire n’existe concernant la personne concernée par la demande de passeport, pouvant .empêcher la délivrance ou limiter l’usage du document

: Informations concernant la personne concernée ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : N° d’identification nationale (si disponible) ..................................................... : Lien familial : ☐ Fils ☐ Fille ☐ Épouse ☐ Autre

Je certifie que la situation familiale est stable, et qu’aucune procédure judiciaire ou litige relatif à la .garde, à l’interdiction de voyage ou à la tutelle n’est en cours

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Déclarant