Déclaration sur l’honneur de perte de la clé électronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Déclaration sur l’honneur

Objet : Perte de la clé électronique biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Déclare sur l’honneur, en toute sincérité et sous peine de poursuites, avoir perdu la clé électronique ___liée à ma carte biométrique ou à mon compte administratif, en date du : ___ / ___ / 20 : Dans les circonstances suivantes Perte lors d’un déplacement ☐ Vol ☐ Défaillance technique ou détérioration ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je sollicite l’enregistrement de cette déclaration et la prise des mesures nécessaires pour annuler la .clé perdue et, si possible, en obtenir une nouvelle

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur