Formulaire de recours contre une décision de rejet de dossier médical

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Formulaire de recours contre une décision de rejet de dossier médical

: Informations sur le requérant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur le dossier contesté 🔹 ..................................................... : N° du dossier médical ou administratif - Type de demande : ☐ Allocation de handicap ☐ Carte de handicapé ☐ Rééducation ☐ - ...................... : Autres ___Date de la décision de rejet : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Organisme ayant émis la décision -

: Objet du recours 🔹 Décision médicalement injustifiée ☐ État de santé conforme aux critères légaux ☐ Dossier incomplet ou mal évalué ☐ Éléments médicaux nouveaux après dépôt ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes au recours 🔹 Copie de la décision de rejet ☐ Rapports médicaux récents ☐ Certificat médical justificatif ☐ Imageries ou analyses ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Demande du requérant 🔹 Je sollicite la commission régionale des recours pour réexaminer mon dossier médical et statuer en .tenant compte des éléments nouveaux fournis

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)