Demande d’appui technique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication Direction de l’appui technique et médiatique

Demande d’appui technique

___N° de la demande : .......... / A.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Organisme demandeur ..................................................... : Nom de l’établissement / entité Statut juridique : ☐ Établissement médiatique ☐ Société de production ☐ Association ☐ Organisme public ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal

: Objet de la demande Appui technique pour diffusion en direct ☐ Soutien en équipements audiovisuels ☐ Appui en formation et encadrement ☐ Appui en maintenance ou mise à niveau ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Détails du projet ou de l’activité ..................................................... : Intitulé du projet ou de l’événement ___Date de réalisation : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de réalisation .......... : Nombre de participants ou membres techniques ..................................................... : Partenaires impliqués (si disponibles) Coordination avec la direction locale de la communication effectuée ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Note explicative détaillée du projet ou de l’activité ☐ Liste des équipements ou type de soutien demandé ☐ Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Plan de travail ou calendrier d’exécution ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à utiliser le soutien technique dans un cadre légal, à respecter les réglementations en vigueur, à ne pas le détourner à des fins non

.autorisées, et à fournir un rapport final à la clôture de l’activité ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement