Formulaire de demande de remboursement d’un trop-perçu fiscal

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de demande de remboursement d’un trop-perçu fiscal

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du contribuable** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Détails du trop-perçu** ...................... : Type d’impôt : ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ Autres - ___Période fiscale concernée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - Montant versé : ...................... DZD - Montant réellement dû : ...................... DZD - Montant du trop-perçu demandé : ...................... DZD -

**: Motif du trop-perçu** Erreur de calcul ou d’estimation ☐ Paiement en double ☐ Régularisation ayant réduit les montants dus ☐ ................................................................................. : Autres ☐

**: Pièces jointes** Reçu de paiement fiscal ☐ Relevé de compte fiscal ☐ Copie de la déclaration rectificative ou régularisée ☐ Correspondances antérieures (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mode de remboursement souhaité** Virement bancaire ☐ Imputation sur les échéances futures ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : N° de compte bancaire (le cas échéant) - ..................................................... : Nom de la banque -

**: Déclaration** Je soussigné(e), contribuable concerné(e), déclare que les informations fournies ci-dessus sont

exactes et sollicite le remboursement du trop-perçu conformément à la législation fiscale en vigueur. Je m’engage à fournir tous les justificatifs nécessaires et à coopérer avec l’administration fiscale .durant l’étude du dossier

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal ..................................................... : Qualité Signature et cachet