Demande d’extraction du dossier d’enregistrement biométrique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service de l’état civil / Registre biométrique national

Demande officielle

Objet : Extraction d’une copie du dossier d’enregistrement biométrique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° du passeport (si disponible) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande l’extraction d’une copie officielle de mon dossier d’enregistrement biométrique, tel : qu’enregistré dans le registre national, comprenant

Photo biométrique ☐ Empreintes digitales ☐ Signature électronique ☐ Numéro d’enregistrement biométrique ☐ Date d’enregistrement ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Motif de la demande Vérification administrative ou juridique ☐ Concordance d’identité ☐ Justification d’enregistrement ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Document justifiant le motif de la demande (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

: Signature Personne concernée