Déclaration sur l’honneur de perte ou détérioration du permis de conduire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Déclaration sur l’honneur de perte ou détérioration du permis de conduire

___N° de la déclaration : .......... / P.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du permis de conduire (si disponible) - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - .......... : Catégorie du permis : ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E ☐ Autres - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile -

**: Déclare sur l’honneur ce qui suit** Qu’en date du ___ / ___ / 20___, j’ai perdu ou détérioré mon permis de conduire, et je ne le possède plus dans son état original. Je sollicite l’établissement d’un duplicata ☐ pour perte ☐ pour .détérioration

..................................................... : Lieu de la perte ou détérioration ..................................................... : Circonstances probables Déclaration faite auprès des services de sécurité ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : N° du procès-verbal (si disponible)

**: Objet de la déclaration** Demande de duplicata pour perte ☐ Demande de duplicata pour détérioration ☐ Notification officielle ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je reconnais que cette déclaration constitue un document officiel, et je certifie l’exactitude des .informations fournies. J’assume l’entière responsabilité en cas de fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet de la Direction des Transports ou du commissariat