Demande d’agrément d’un établissement de production audiovisuelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’agrément d’un établissement de production audiovisuelle

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Entité requérante ..................................................... : Nom de l’établissement Statut juridique : ☐ SARL ☐ Entreprise individuelle ☐ SPA ☐ Association ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ___Date de création légale : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Adresse complète du siège ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal Qualité : ☐ Directeur général ☐ Promoteur ☐ Autre

: Informations sur l’activité Zone d’activité : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale ☐ Internationale Langue de production : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Types de production : ☐ Documentaire ☐ Information ☐ Divertissement ☐ Publicité ☐ Fiction ☐ Musicale ☐ Autre .......... : Nombre de travailleurs .......... : Nombre de journalistes ou techniciens accrédités ..................................................... : Lieu du studio principal Équipements de production internes disponibles ? ☐ Oui ☐ Non Collaboration avec des organismes de diffusion ? ☐ Oui ☐ Non – Si oui, ..................................................... : précisez

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Fiche technique de l’établissement ☐ Liste de l’équipe administrative et technique ☐ Exemples de productions réalisées ☐ Contrat de partenariat ou de collaboration (si disponible) ☐ Copie du règlement intérieur ☐ ..................................................... : Autres ☐ Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que toutes les réglementations en vigueur dans le domaine de la production audiovisuelle, et à ne pas produire ou

.diffuser de contenu contraire à la loi ou à l’ordre public ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement