Demande d’agrément d’un correspondant de presse

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’agrément d’un correspondant de presse

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Établissement demandeur ..................................................... : Nom de l’organisme de presse ..................................................... : N° du registre du commerce / agrément ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur le correspondant à agréer ..................................................... : Nom complet ___________ Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse personnelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail Niveau d’instruction : ☐ Universitaire ☐ Secondaire ☐ Autre Expérience journalistique : ☐ Débutant ☐ Intermédiaire ☐ Confirmé Langue de couverture : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Zone de couverture : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale Type de couverture : ☐ Information ☐ Culture ☐ Économie ☐ Sport ☐ Multithématique

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Curriculum vitae professionnel ☐ Attestation de travail ou mandat de l’organisme de presse ☐ Exemples de travaux journalistiques antérieurs (si disponibles) ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), correspondant(e) de presse, m’engage à respecter la déontologie de la profession, à ne pas diffuser de contenu contraire à la loi, et à me conformer aux dispositions légales en vigueur .dans le domaine de la presse, notamment la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du correspondant

Signature du représentant légal de l’organisme Cachet de l’organisme de presse