Procès-verbal de constatation – Fuite de gaz domestique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie Société de Distribution de l’Électricité et du Gaz / Service d’exploitation et de maintenance

Procès-verbal de constatation Fuite de gaz domestique

___N° du PV : .......... / F.G / 20 .......... Date et heure d’intervention : ___ / ___ / 20___ à

**: Informations sur l’abonné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° d’abonnement / contrat - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Détails du signalement .2** .......... Date et heure du signalement : ___ / ___ / 20___ à - .......... : Déclarant : ☐ Abonné ☐ Voisin ☐ Protection civile ☐ Autre -

**: Constat sur site .3** Lieu de la fuite : ☐ Cuisine ☐ Autre pièce ☐ Entrée de gaz ☐ Extérieur - Gravité de la fuite : ☐ Mineure ☐ Moyenne ☐ Grave - .......... : Source de la fuite : ☐ Tuyau ☐ Raccord ☐ Robinet ☐ Compteur ☐ Autre -

**: Intervention et mesures prises .4** Fermeture de la source principale de gaz ☐ Aération du lieu ☐ Réparation provisoire ☐ Remplacement de la pièce défectueuse ☐ Transmission au service spécialisé ☐

**: Observations .5** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Signatures .6** Technicien chargé du constat : ..................................................... (Signature et cachet) - Abonné : ..................................................... (Signature) -

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20