Formulaire de demande de raccordement au gaz naturel d’un nouvel immeuble

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines Société de distribution du gaz

Formulaire de demande de raccordement au gaz naturel d’un nouvel immeuble

___N° de la demande : .......... / G.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - ..................................................... : N° d’identification nationale / Registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur l’immeuble .2 ..................................................... : Adresse complète - Type : ☐ Résidentiel ☐ Commercial ☐ Mixte - .......... : Nombre d’étages - .......... : Nombre d’appartements / locaux - ..................................................... : N° du permis de construire -

: Données techniques .3 Débit estimé demandé : .......... m³/h - ..................................................... : Emplacement du local compteur/collecteur - ..................................................... : Entrepreneur chargé de l’installation interne -

: Pièces jointes .4 Copie du permis de construire ☐ Copie de la carte d’identité nationale / registre de commerce ☐ Plan de situation ☐ Certificat de conformité de l’installateur (le cas échéant) ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à régler les frais afférents et à respecter .la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le demandeur / Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)