Déclaration médicale de maladie chronique ou d’handicap physique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé / Ministère de la Défense Nationale ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commune de ..................................................... : Établissement de santé / Clinique

Déclaration médicale de maladie chronique ou d’handicap physique

..................................................... : Je soussigné(e), Dr ..................................................... : Grade / Spécialité ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel ___Atteste avoir examiné en date du : ___ / ___ / 20 : Le citoyen

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule (si applicable) - ..................................................... : Adresse complète -

: Après consultation du dossier médical et examen clinique, il ressort que l’intéressé souffre de

..................................................... : Maladie chronique ☑ ..................................................... : Ou handicap physique ☑ ___Date d’apparition : ___ / ___ / 20 ☑ Type de suivi médical : ☐ Périodique ☐ Continu ☐ Thérapeutique ☐ Rééducatif ☑ Impact sur la capacité physique : ☐ Partiel ☐ Total ☑

: Conclusion médicale L’état nécessite une exemption définitive du service national ☐ L’état justifie un report temporaire ou un suivi spécifique ☐ L’état est reconnu comme handicap physique administrativement valable ☐

Le présent document est établi pour être présenté aux autorités compétentes comme justificatif .officiel de l’état de santé

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Nom et signature du médecin Cachet officiel de l’établissement de santé