Demande de renouvellement d’agrément d’un journal ou magazine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande de renouvellement d’agrément d’un journal ou magazine

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Entité concernée ..................................................... : Nom de l’établissement de presse ..................................................... : Nom du journal / magazine ..................................................... : N° de l’agrément précédent ___Date d’expiration de l’agrément : ___ / ___ / 20 Statut juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Association ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur la publication Type de publication : ☐ Quotidien ☐ Hebdomadaire ☐ Mensuel ☐ Périodique Langue de publication : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Zone de diffusion : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale .......... : Nombre d’exemplaires imprimés ..................................................... : Lieu d’impression

: Pièces jointes Copie de l’agrément précédent ☐ Rapport annuel d’activité ☐ Exemplaire du dernier numéro publié ☐ Liste de l’équipe rédactionnelle et administrative ☐ Attestation de conformité légale ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à continuer à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que tous .les règlements en vigueur dans le domaine de la presse écrite

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement