Demande de création d’un compte d’identité numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Demande de création d’un compte d’identité numérique

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité biométrique ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la création d’un compte d’identité numérique personnel, afin de bénéficier des services : administratifs en ligne, notamment

Demande de documents biométriques ☐ Signature électronique ☐ Authentification numérique ☐ Consultation de mes dossiers administratifs ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et m’engage à utiliser ce compte conformément à .la réglementation en vigueur, sans le partager avec des tiers

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité biométrique ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Photo numérique (si requise) ☐ Reçu de paiement (si applicable) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur