Demande de transfert mutation d’abonnement (en cas de changement de domicile)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Établissement / Service

Demande de transfert / mutation d’abonnement )en cas de changement de domicile(

___N° de la demande : .......... / T.A / 20 ___Date : ___ / ___ / 20

..................................................... : À Monsieur )Directeur d’agence / Chef de service(

Objet : Demande de transfert / mutation d’abonnement

J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance le transfert de mon abonnement de .l’ancienne adresse vers la nouvelle, suite à un changement de domicile

**: Informations sur l’abonné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° d’abonnement - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Ancienne adresse .2** ......................................................................................

**: Nouvelle adresse .3** ......................................................................................

**: Type de service .4** Électricité ☐ Gaz ☐ Eau ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du titre de propriété ou du contrat de location du nouveau logement ☐ Dernière facture payée de l’ancien abonnement ☐

**: Engagement .6** ,Je m’engage à régler toutes les créances liées à l’ancien abonnement .et à respecter les conditions générales de l’établissement à la nouvelle adresse

.Veuillez agréer, Monsieur, l’expression de ma haute considération

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet ________________ : Signature

**: Décision de l’établissement** Acceptée ☐ Refusée ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet