Formulaire de demande de stage pratique dans le domaine de l’énergie et des mines

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines )Organisme / Direction d’accueil(

Formulaire de demande de stage pratique dans le domaine de l’énergie et des mines

___N° de la demande : .......... / S.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’étudiant / candidat .1 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - .......... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Informations sur l’établissement d’enseignement .2 ..................................................... : Nom de l’établissement - ..................................................... : Spécialité - ..................................................... : Niveau / année d’étude - ..................................................... : Enseignant / encadrant pédagogique -

: Informations sur le stage .3 ..................................................... : Organisme d’accueil - .......... : Secteur : ☐ Énergie ☐ Mines ☐ Énergies renouvelables ☐ Autres - ___Durée demandée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Sujet du stage (le cas échéant) -

: Pièces jointes .4 Copie de la carte d’étudiant ☐ Lettre d’introduction de l’établissement d’enseignement ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et sollicite l’acceptation de ma demande de stage .pratique dans le domaine de l’énergie et des mines

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le demandeur : ..................................................... (Signature)