Formulaire de demande d’assistance technique ou de transfert de technologie – Partie étrangère

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... Ministère ........................................... Direction Générale

Formulaire de demande d’assistance technique ou de transfert de technologie auprès d’une partie étrangère

___N° de la demande : .......... / A.T / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Société privée ☐ Université/Centre de recherche ☐ - Autre ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal -

: Nature de l’assistance demandée .2 Formation et renforcement des capacités ☐ Fourniture d’équipements et matériels ☐ Transfert de logiciels / systèmes informatiques ☐ Partenariat en recherche et développement (R&D) ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Détails du projet .3 Secteur : ☐ Énergie ☐ Industrie ☐ Agriculture ☐ Santé ☐ TIC ☐ Autre - ..................................................... : Description du projet - ..................................................... : Objectifs attendus - Durée de mise en œuvre : .......... mois/années - : Partie étrangère proposée .4 ..................................................... : Nom - ..................................................... : Pays - ..................................................... : Expertise / Spécialité - : Justifications .5 ..................................................... : Besoin technique - Bénéfices attendus (économiques / sociaux / - ..................................................... : environnementaux) : Pièces jointes .6 Étude de faisabilité technique et économique ☐ Accord préliminaire / Lettre d’intention de la partie étrangère (le cas échéant) ☐ Statuts de l’entreprise ☐ : Déclaration .7 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à utiliser l’assistance technique / la

.technologie exclusivement pour les objectifs définis, conformément à la législation nationale ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Représentant légal ________________ : Signature et cachet