Formulaire de demande de mutation d’un agent entre établissements

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Établissement d’origine ..................................................... : Établissement d’accueil (souhaité) Service des ressources humaines Formulaire de demande de mutation d’un agent entre établissements

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de la demande : ___ / ___ / 20 🔹

: Informations sur l’agent 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du dossier professionnel - ..................................................... : Poste actuel - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Service actuel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Type de mutation demandée 🔹 Dans la même wilaya ☐ Entre wilayas ☐ Entre établissements du même secteur ☐ ☐ Intersectorielle

..................................................... : Établissement souhaité 🔹 : Motif de la mutation 🔹 Social ☐ Médical ☐ Professionnel ☐ Administratif ☐ ☐ ..................................................... : Autres

: Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail ☐ Lettre de motivation justifiée ☐ Accord de principe de l’établissement d’accueil (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

: Signature de l’agent 🔹 .....................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom du responsable RH ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel