Carte professionnelle de l’aquaculteur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités aquacoles

Carte professionnelle de l’aquaculteur

..................................................... : N° de la carte ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

.......... : Statut professionnel : ☐ Aquaculteur ☐ Assistant technique ☐ Responsable d’unité ☐ Autre ..................................................... : N° d’enregistrement au registre des aquaculteurs ..................................................... : Nom de l’unité ou de la ferme ..................................................... : Wilaya et commune

Type d’activité : ☐ Pisciculture en eau douce ☐ Pisciculture en eau salée ☐ Élevage de crevettes ☐ Autre Expérience professionnelle : .......... années ..................................................... : Organisme de formation ou d’agrément

État de santé : ☐ Apte au travail ☐ Apte sous conditions ☐ Inapte ___Date du dernier examen médical : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme de contrôle

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Certificat médical ☐ Certificat de formation ou d’agrément ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Qualité : ☐ Agent administratif ☐ Contrôleur aquacole ☐ Autre Signature Cachet du service