Avis d’incident survenu à l’intérieur du port

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de sécurité et d’exploitation portuaire

Avis d’incident survenu à l’intérieur du port

..................................................... : N° de l’avis ___Date de l’avis : ___ / ___ / 20 .......... : Heure de l’incident Lieu de l’incident dans le port : ☐ Quai de pêche ☐ Quai commercial ☐ Entrée du port ☐ Atelier ☐ .......... : Autre

Type d’incident : ☐ Collision de navires ☐ Chute d’équipements ☐ Glissade de personnes ☐ .......... : Incendie ☐ Autre : Brève description de l’incident ...................................................................................... ......................................................................................

: Parties concernées ..................................................... : Navire ou entité affectée - .......... : Nombre de personnes blessées (le cas échéant) - Nature des dommages : ☐ Matériels ☐ Humains ☐ Environnementaux ☐ Autres -

: Mesures immédiates prises Alerte des services de la protection civile ☐ Suspension temporaire de l’activité ☐ Sécurisation du site ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Photos ou schéma de l’incident ☐ Rapport préliminaire de l’agent ☐ Certificat médical (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent déclarant Qualité : ☐ Contrôleur portuaire ☐ Agent de sécurité ☐ Autre Signature Cachet du service