Autorisation d’utilisation de drones pour la captation audiovisuelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Autorisation d’utilisation de drones pour la captation audiovisuelle

___N° de l’autorisation : .......... / D.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’établissement / personne Statut juridique : ☐ Établissement médiatique ☐ Société de production ☐ Individu ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal (si applicable)

: Informations sur l’activité Objet de l’utilisation du drone : ☐ Captation médiatique ☐ Documentaire ☐ Publicité ☐ Tourisme ☐ Autre ..................................................... : Lieu de captation ___________ : Wilaya ___________ : Commune ___Date et durée prévue : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 .......... : Nombre de drones ..................................................... : Modèle / type ..................................................... : Marque Altitude maximale prévue : .......... mètres La captation concerne-t-elle des zones sensibles ou protégées ? ☐ Oui ☐ Non Une coordination avec les services de sécurité ou de l’aviation civile a-t-elle été effectuée ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ou du registre du commerce ☐ Fiche technique du drone ☐ Plan de captation et lieux ciblés ☐ Attestation d’assurance ou déclaration douanière (si disponible) ☐ Copie de la coordination sécuritaire ou autorisation de l’aviation civile ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à utiliser le drone dans un cadre légal, à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que toutes les réglementations en vigueur concernant la sécurité aérienne, la protection de la vie privée, et .l’interdiction de captation dans les zones sensibles sans autorisation spécifique

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’établissement (si applicable)