Autorisation de tournage d’un film documentaire sur le patrimoine

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya Service du patrimoine culturel et audiovisuel

Autorisation de tournage d’un film documentaire sur le patrimoine

___N° de l’autorisation : .......... / D.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom complet / nom de l’établissement Statut juridique : ☐ Individu ☐ Média ☐ Association ☐ Coopérative ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre du commerce / agrément ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal / porteur de l’initiative

: Informations sur le film documentaire ..................................................... : Titre du film Thème : ☐ Patrimoine matériel ☐ Patrimoine immatériel ☐ Mixte Objectif du tournage : ☐ Documentaire ☐ Éducatif ☐ Médiatique ☐ Artistique ___Période de tournage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieux proposés Interviews avec artisans ou experts prévues ? ☐ Oui ☐ Non Matériel ou équipe technique spécifique ? ☐ Oui ☐ Non Film destiné à la diffusion ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : Plateforme ou organisme diffuseur (si applicable)

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ou du registre du commerce ☐ Résumé du scénario ou plan de travail ☐ Liste des lieux et parties concernées ☐ Autorisations écrites des personnes ou ateliers (si disponibles) ☐ Exemple de travaux antérieurs (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à respecter les lois régissant le tournage, à préserver l’image du patrimoine national, à ne pas filmer ou diffuser de contenu sans autorisation préalable, et .à fournir une copie du film final à la direction sur demande

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du demandeur Cachet de l’établissement ou de l’association (si disponible)