Avis de perte de passeport lors d’un contrôle douanier

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Avis officiel

Objet : Perte du passeport lors d’un contrôle douanier

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° du passeport ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Informe vos services que j’ai perdu mon passeport biométrique lors d’un contrôle douanier, en date ___du : ___ / ___ / 20 : Et ce, au niveau de ..................................................... : Aéroport ☐ ..................................................... : Port ☐ ..................................................... : Poste frontalier ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Circonstances de la perte Le passeport ne m’a pas été restitué après le contrôle ☐ Disparition lors du transfert des bagages ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je sollicite l’enregistrement de cet avis et la mise en œuvre des démarches nécessaires pour .l’obtention d’un nouveau passeport ou l’ouverture d’une enquête administrative si nécessaire

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du billet ou carte d’embarquement ☐ Déclaration sur l’honneur de perte ☐ Copie du passeport (si disponible) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur