Avis d’infraction au code de la route

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Gendarmerie Nationale ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Commissariat ou brigade territoriale

Avis d’infraction au code de la route

___N° de l’avis : .......... / I.R / 20 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 ___Date de l’infraction : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir ..................................................... : Lieu de l’infraction

**: Informations sur le conducteur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du permis de conduire - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Wilaya émettrice - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Moto ☐ Autres - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : N° de châssis - ..................................................... : Compagnie d’assurance - ..................................................... : N° du contrat d’assurance - ___Date d’expiration de l’assurance : ___ / ___ / 20 -

**: Nature de l’infraction .3** Excès de vitesse ☐ Non-respect de la signalisation ☐ Usage du téléphone au volant ☐ Non-port de la ceinture de sécurité ☐ Conduite sans permis ☐ Véhicule non assuré ☐ Infraction technique (feux, freins, pneus...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures prises .4** Avertissement verbal ☐

Retrait du permis de conduire ☐ Remorquage du véhicule ☐ Rédaction d’un procès-verbal ☐ Transmission du dossier au parquet ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires .5** .........................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent rédacteur ..................................................... : Grade Signature Cachet officiel