Autorisation temporaire d’entrée ou de sortie d’équipements sensibles

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Ministère des Finances – Direction Générale des Douanes ..................................................... : Autorité de sécurité concernée ..................................................... : Poste frontalier

Autorisation temporaire d’entrée ou de sortie d’équipements sensibles

___N° de l’autorisation : .......... / E.S / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 Type : ☐ Entrée temporaire ☐ Sortie temporaire

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - .......... : Qualité : ☐ Personne physique ☐ Organisme de presse ☐ Entité technique ☐ Autre - ..................................................... : N° de la pièce d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le déplacement .2** Moyen de transport : ☐ Aérien ☐ Maritime ☐ Terrestre - ..................................................... : Point de passage - .......... Date et heure d’entrée / sortie : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Destination / Pays d’origine -

**: Détails des équipements sensibles .3** | N° | Type d’équipement | Marque / Modèle | N° de série | Quantité | Usage prévu | |-------------|----------|-------------|------------------|--------------------|----| | | | | | | 1| | | | | | | 2| | | | | | | …|

**: Durée de validité de l’autorisation .4** ___Du : ___ / ___ / 20 - ___Au : ___ / ___ / 20 -

**: Objet de l’importation / exportation .5** Couverture médiatique ☐ Mission technique ou scientifique ☐ Participation à un salon ou événement ☐ Utilisation temporaire dans un projet ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .6**

Copie de la pièce d’identité ou registre de commerce ☐ Autorisation de l’autorité de tutelle (Ministère de la Communication, Défense, etc.) ☐ Liste détaillée des équipements ☐ Invitation officielle ou ordre de mission ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Engagement .7** Je déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes, et je m’engage à utiliser les équipements dans le cadre autorisé, à les déclarer ou restituer à l’issue de la mission, et à assumer .l’entière responsabilité en cas de non-respect des conditions de cette autorisation

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur ________________ : Signature ________________ : Cachet de l’autorité réceptrice