محضر معاينة ميدانية لحادث عطل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫محرض معاينة ميدانية لحادث ‪ /‬عطل‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ املعاينة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان املعاينة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬هوية األعوان املكلفني باملعاينة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪( ..................................................... :‬الصفة ‪ /‬الوظيفة)‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪( ..................................................... :‬الصفة ‪ /‬الوظيفة)‬

‫**‪ .2‬موضوع املعاينة‪**:‬‬ ‫☐ حادث عمل‬ ‫☐ عطل تقين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الحادث ‪ /‬العطل‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة وقوعه‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوعه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للواقعة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬الشهود (إن ُو جدوا)‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | الصفة | أقواله | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|---------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .5‬املعاينات امليدانية‪**:‬‬ ‫☐ فحص املكان‬ ‫☐ تصوير فوتوغرافي ‪ /‬تقين‬ ‫☐ جمع األدلة املادية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬النتائج األولية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .7‬التوصيات واإلجراءات املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ إصالح العطل‬

‫☐ اتخاذ تدابري وقائية‬ ‫☐ إحالة امللف إلى الجهة املختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬األعوان املحررون‪( ..................................................... :‬إمضاءات)‬ ‫‪ -‬املسؤول املبارش‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬