طلب رخصة استغلال منجم منطقة محاجر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫الوكالة الوطنية للنشاطات املنجمية‬

‫طلب رخصة استغالل منجم ‪ /‬منطقة محاجر‬

‫إلى السيد‪/‬مدير الوكالة الوطنية للنشاطات املنجمية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب رخصة استغالل منجم ‪ /‬محجر‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على رخصة استغالل تخص‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬منجم ☐ محجر‬ ‫‪ -‬نوع املادة‪ ☐ :‬مواد معدنية فلزية ☐ مواد معدنية غري فلزية ☐ مواد بناء‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪ / ..........‬اإلحداثيات ‪..........‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬هكتار‬

‫**‪ .1‬معلومات عن مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ النظام األسايس للمؤسسة‬ ‫☐ دراسة جدوى تقنية واقتصادية‬ ‫☐ تقرير تقييم األثر البييئ (‪)EIE‬‬ ‫☐ شهادة التأمني ضد املخاطر‬ ‫☐ خطة استغالل مفصلة (برنامج العمل‪ ،‬املعدات‪ ،‬اليد العاملة)‬ ‫☐ شهادة امللكية أو عقد االمتياز لألرض‬

‫**‪ .3‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والترشيعات املنجمية والبيئية املعمول بها‪ ،‬واملحافظة على السالمة والصحة املهنية أثناء‬ ‫االستغالل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم واللقب‪/‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬