طلب تصريح للعمل الميداني في منطقة طاقوية أو منجمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬

‫طلب ترصيح للعمل امليداني‬ ‫في منطقة طاقوية أو منجمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ط‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(الوالي ‪ /‬مدير الطاقة ‪ /‬مدير املناجم)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترصيح للعمل امليداني في منطقة طاقوية ‪ /‬منجمية‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترصيح للقيام بعمل ميداني في‪:‬‬ ‫‪ -‬املنطقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬دراسة تقنية ☐ بحث علمي ☐ أشغال استكشافية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املدة الزمنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬مربرات الطلب‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬الوسائل املستعملة‪**:‬‬ ‫☐ معدات تقنية‬ ‫☐ مركبات ميدانية‬ ‫☐ أجهزة قياس ‪ /‬حفر ‪ /‬مسح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها‪ ،‬واملحافظة على سالمة األشخاص واملحيط‪،‬‬ ‫وعدم استغالل املعطيات إال في اإلطار املرصح به‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**قرار اإلدارة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬