طلب تركيب عداد كهرباء جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫طلب تركيب عداد كهرباء جديد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير الوكالة ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تركيب عداد كهرباء جديد‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تركيب عداد كهرباء جديد بالعقار املوضح أدناه‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العقار‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع العقار‪ ☐ :‬مزنل فردي ☐ شقة ☐ محل تجاري ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم القطعة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية ☐ إيجار‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع التوصيل‪ ☐ :‬جديد ☐ توسعة ☐ إعادة تركيب‬ ‫‪ -‬الجهد املطلوب‪ ☐ :‬منخفض ☐ متوسط‬ ‫‪ -‬القدرة التقديرية (‪.......... :)kVA‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من عقد امللكية أو عقد اإليجار‬ ‫☐ مخطط املوقع (‪)Plan de situation‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة الكهربائية (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بدفع تكاليف الرتكيب واالستهالك وفًق ا للتعريفة املعمول بها‪،‬‬ ‫واحرتام رشوط وأحكام رشكة التوزيع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬