طلب تحويل نقل الاشتراك (عند تغيير السكن)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫طلب تحويل ‪ /‬نقل االشرتاك‬ ‫(عند تغيري السكن)‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ا ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير وكالة ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تحويل ‪ /‬نقل االشرتاك‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تحويل اشرتاكي من العنوان القديم إلى العنوان الجديد‪ ،‬وذلك‬ ‫بسبب تغيري السكن‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬العنوان القديم‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬العنوان الجديد‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬نوع الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ كهرباء‬ ‫☐ غاز‬ ‫☐ ماء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من عقد امللكية أو عقد اإليجار الجديد‬ ‫☐ آخر فاتورة مدفوعة لالشرتاك القديم‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتسوية جميع املستحقات املتعلقة باالشرتاك القديم‪،‬‬ ‫وألزتم باحرتام رشوط وأحكام املؤسسة في العنوان الجديد‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬