تصريح دخول منشأة طاقوية موقع منجمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح دخول منشأة طاقوية ‪ /‬موقع منجمي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬د‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صالح من‪ ___20 / ___ / ___ :‬إلى‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات حامل الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة ‪ /‬الجهة التابع لها‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الدخول‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املوقع‪ ☐ :‬منشأة طاقوية ☐ موقع منجمي‬ ‫‪ -‬اسم املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬اإلحداثيات‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من الدخول‪ ☐ :‬عمل ☐ تفتيش ☐ صيانة ☐ بحث علمي ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬رشوط الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ االلزتام بالتعليمات األمنية والوقائية‬ ‫☐ ارتداء معدات الحماية الفردية‬ ‫☐ مرافقة من طرف مسؤول أمين داخلي‬ ‫☐ عدم تصوير أو نسخ أي وثائق أو بيانات دون إذن‬

‫**‪ .4‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬املسؤول عن إصدار الترصيح‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬حامل الترصيح‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬