تصريح بوقوع تسرب أو حادث بيئي بمحطة وقود

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية الطاقة لوالية‪............................ :‬‬ ‫بالتنسيق مع مديرية البيئة والحماية املدنية‬

‫ترصيح بوقوع ترسب أو حادث بييئ‬ ‫بمحطة وقود‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ح‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التبليغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وقت الحادث‪___ : ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املحطة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املوقع (الوالية‪/‬البلدية‪/‬العنوان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪/‬املسؤول التقين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬طبيعة الحادث‪:‬‬ ‫☐ ترسب وقود من خزان‬ ‫☐ ترسب من مضخة‪/‬أنبوب‬ ‫☐ انسكاب على األرضية‬ ‫☐ حريق محدود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت وقوعه‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪___ : ___ :‬‬ ‫‪ -‬الكمية املقدرة للوقود املترسب‪ .......... :‬لرت‬ ‫‪ -‬سبب الحادث (إن ُع رف)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األرضار املسجلة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬التدابري املتخذة فوريًا‪:‬‬ ‫☐ إيقاف التشغيل‬ ‫☐ عزل املنطقة املترضرة‬ ‫☐ استعمال مواد ماصة‪/‬رمل‬ ‫☐ إخطار الحماية املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب املحطة‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬