طلب جدول دفع للديون الجبائية المتراكمة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫طلب جدول دفع للديون الجبائية املرتاكمة‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪ :‬مديرية الرضائب لوالية‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة ‪ /‬املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسوية الديون الجبائية املرتاكمة على املؤسسة‪ ،‬وذلك عرب جدول دفع دوري يتم االتفاق عليه‬ ‫مع مصالحكم‪ ،‬يشمل املبالغ التالية‪:‬‬

‫**تفاصيل الديون الجبائية‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة الجبائية | مبلغ الدين | رقم اإلشعار أو املرجع | مالحظات |‬ ‫|‪|-----------|--------------------------|--------------|------------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**االقرتاح الزمين للتسوية‪**:‬‬ ‫☐ دفعات شهرية ☐ دفعات فصلية ☐ دفعة أولى بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ عدد الدفعات املقرتح‪...................... :‬‬ ‫☐ املبلغ املقرتح لكل دفعة‪ ...................... :‬دج‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ نسخة من اإلشعارات الجبائية‬ ‫☐ جدول التدفقات املالية للمؤسسة‬ ‫☐ تعهد بالدفع موقع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين على استعداد لتسوية الديون الجبائية وفق الجدول املقرتح‪ ،‬وألزتم باحرتام اآلجال املحددة‪ ،‬مع طلب‬ ‫اعتماد هذا الجدول من طرف مصالحكم‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬