طلب استخراج نسخة تنفيذية من حكم قضائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬كتابة الضبط‬

‫طلب استخراج نسخة تنفيذية من حكم قضائي‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدٍع ☐ مدعى عليه ☐ محاٍم ☐ ممثل قانوني‬ ‫العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫ألتمس من سيادتكم تمكيين من نسخة تنفيذية من الحكم القضائي الصادر في القضية‬ ‫رقم‪..................................................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن الجهة القضائية‪ ☐ :‬محكمة ‪ ☐ .....................................................‬مجلس‬ ‫قضائي ‪.....................................................‬‬

‫**موضوع الحكم‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**سبب استخراج النسخة التنفيذية‪**:‬‬ ‫☐ مبارشة إجراءات التنفيذ لدى املحرض القضائي‬ ‫☐ تسجيل الحكم لدى جهة إدارية أو عقارية‬ ‫☐ إثبات قانوني أمام جهة رسمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من الحكم القضائي (إن ُو جد)‬ ‫☐ توكيل أو تفويض (إن كنت ممثاًل قانونًي ا)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬