تصريح بانقطاع أو عطب في التوصيل الكهربائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫ترصيح بانقطاع أو عطب‬ ‫في التوصيل الكهربائي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ع‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وقت اإلشعار‪.......... :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املبّل غ‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املشرتك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬تفاصيل العطب‪/‬االنقطاع‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع البالغ‪ ☐ :‬انقطاع كلي ☐ انقطاع جزئي ☐ عطب في العداد ☐ رشر‪/‬ترسب كهربائي‬ ‫‪ -‬وقت بداية االنقطاع‪/‬العطب‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحالة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬التدابري األولية املتخذة (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪ .4‬طلب التدخل‪:‬‬ ‫ألتمس من مصالحكم إرسال فريق تقين للتدخل العاجل وإصالح العطب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املبّل غ‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬