استمارة متابعة التزام المنشآت بخطط الطوارئ والتمارين السنوية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم ‪ /‬وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫املديرية العامة للحماية املدنية‬

‫استمارة متابعة الزتام املنشآت‬ ‫بخطط الطوارئ والتمارين السنوية‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ منجمي ☐ طاقوي ☐ آخر‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪** .1‬خطة الطوارئ‪**:‬‬ ‫‪ -‬هل توجد خطة طوارئ مكتوبة ومعتمدة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تحديث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إيداع نسخة لدى السلطات املختصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫‪** .2‬التمارين السنوية‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد التمارين املنجزة خالل السنة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التمارين‪ ☐ :‬إخالء ☐ مكافحة حريق ☐ ترسب مواد خطرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تمرين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مشاركة الحماية املدنية‪/‬الجهات الخارجية‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫‪** .3‬وسائل وتجهزيات الطوارئ‪**:‬‬ ‫☐ أجهزة إنذار فعالة‬ ‫☐ مخارج إخالء واضحة ومؤمنة‬ ‫☐ معدات إطفاء وصيانة دورية‬ ‫☐ نقطة تجمع محددة‬ ‫☐ طاقم مدّر ب على اإلسعافات األولية‬

‫‪** .4‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪** .5‬التوصيات‪**:‬‬ ‫‪.................................................................................. -‬‬ ‫‪.................................................................................. -‬‬

‫‪** .6‬الخالصة‪**:‬‬ ‫☑ املؤسسة ملزتمة بخطط الطوارئ والتمارين‪.‬‬ ‫☑ املؤسسة تحتاج إلى تحسينات خالل أجل أقصاه ___ يوًم ا‪.‬‬ ‫☑املؤسسة غري ملزتمة – ُيرفع تقرير للسلطات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس فريق املتابعة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫ممثل املؤسسة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬