استمارة طلب نقل او تحويل العداد الكهربائي داخل السكن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة طلب نقل ‪ /‬تحويل‬ ‫العداد الكهربائي داخل السكن‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املشرتك‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املشرتك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات العداد الحالي‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم العداد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القدرة املركبة‪ .......... :‬ك‪.‬ف‪.‬أ (‪)kVA‬‬ ‫‪ -‬املوقع الحالي‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجديد املطلوب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب النقل‪/‬التحويل‪:‬‬ ‫☐ تسهيل الوصول‬ ‫☐ تحسني رشوط السالمة‬ ‫☐ أشغال توسعة‪/‬ترميم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من آخر فاتورة كهرباء‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ مخطط يوضح املوقع الجديد للعداد‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بدفع التكاليف املرتتبة واحرتام القوانني واألنظمة املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املشرتك‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬